医保共济改革后定点药店监管问题

　　2022年12月31日起，武汉市正式开通职工医保个人账户共济，职工医保个人账户的资金可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女等家庭成员在武汉市定点医药机构就医发生的由个人负担的医疗费用。职工医保自上而下实施共济改革之后，虽然参保人的健康得到了更好更全面的保障，但由于医保管理普遍存在“重住院、轻门诊”的现象，职工医保门诊统筹保障比住院保障更容易产生违规甚至违法行为。面对定点药店违规使用医保基金日渐增多的情况，如何加强监管是医保部门亟待解决的问题。

　　一、定点药店医保使用监管的问题及原因

　　一是使用场景变广，监管难上加难。由于医保共济改革的对门诊零售等方面的利好，纳入医保范围的药品变多，门诊的医保金可使用范围变广，导致医保基金使用场景增多且分散。单次门诊就医购药行为特点主要是：发生频率高、行为过程短、次均费用低，“多、散、短”等特点使得医保部门在规范门诊医药服务使用医保基金行为方面，发现违规违法使用医保基金行为的难度更大、需要投入的管理成本更高、对违法违规行为的调查取证更难，叠加海量门诊行为下违规违法行为的偶发性和隐蔽性，医保部门监管的压力和难度不断增大。

　　二是手段方法不足，监管有心无力。自国家医保局成立以来，上级部门对监管执法暂时没有制定统一的操作规范，大多基层医疗经办机构都是事业编制，监管仅靠协议管理，没有执法权，远远达不到监管的威慑性。基层医保经办机构专业人员欠缺，监督人员往往身兼数职，很难保证监管的深度及持续性。受制于客观原因，现在大部分基层医保的监管方式只能从已发生的骗保事件中查找问题，导致很多工作陷入被动，事后查处的医保监管模式，很难多角度进行监管，不能防范未然。

　　三是医患勾结骗保，监管无迹可寻。门诊就医购药费用纳入统筹基金支付，因为有利可图，存在因医保作为第三方付费导致的医患双方勾结骗保问题。比如将医保基金不予支付的药品或其他商品串换成医保药品，空刷、盗刷医保凭证，伪造、变造医保药品“进销存”票据和账目，伪造处方或参保人员费用清单，为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算等行为。这些问题涉及金额小，而且医患双方均对违规违法事实缄口不言，既难以进行监管，也很难调查取证。

　　二、意见建议

　　一是创新监管方式，提升服务效能。以医保信息平台建设为突破口，充分发挥大数据分析核查作用，逐步实现定点医药机构的数据共享，做到智能监管、智能审核。利用现代科技手段加大医保信息系统开发力度，让医保经办机构能够通过网络对定点医药机构的异常医保服务行为进行实时监控。以政府购买公共服务方式为切入点，借助第三方力量协同管理。充分利用社会力量人员多、网点多等优势，为参保人员提供经办服务，缓解政府医保部门编制、人力不足的问题，并将医保部门从繁重的经办业务服务中解脱出来，提升公共服务效能。

　　二是加大监管力度，谨防违法行为。加强部门联动，联合财政、审计、公安、卫健、市监等部门协同监管，加大实地检查力度，严查医药机构及个人违规使用“门诊统筹保障”。对定点医药机构，要对药品、医用耗材的“进、销、存”数据、医疗服务项目和财务信息进行监控；对患者，要不定期进行现场身份核实、电话抽查，核对核实医药机构上传的就诊信息与患者就诊实际诊疗明细。对违法违规行为，发现一例，查处一例，实现门诊共济基金全领域、全流程、全方位监管，确保基金安全高效、合理使用。

　　三是规范监管制度，提供政策约束。出台相关政策，完善基层监管的执法参差不齐、执法文书不规范、硬件设备缺乏、执法过程不完善等问题。督促定点医药机构落实基金管理的主体责任，加强基金使用管理，建立门诊就医登记制度、规范处方管理、规范病历管理、严格执行门诊收费制度、建立药品、耗材的购销存管理制度。医保管理部门强化定点医药机构协议管理，强化协议条款及指标约束作用，健全医疗服务监控、分析和考核体系，引导定点医药机构规范提供诊疗和用药保障服务。

　　四是加强政策宣传，推动公众自觉。通过线下线上相结合的方式，医院、药店、诊所发放宣传材料、组织政策宣讲，运用融媒体平台、QQ、微信工作群等多种渠道推送宣传。针对参保对象普遍关注的问题，普及基本医疗保险共建共享、互助共济的理念，进一步增强参保职工和社会各界对职工医保门诊共济机制改革的知晓率、认同感，形成人人参与职工医保共济基金的使用监管，为职工门诊共济改革工作顺利推进打下坚实基础。